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invention
Fédération de Russie Patent RU2199744
PROCEDE POUR ETABLIR LES CAUSES jaunisse obstructive
Nom de l'inventeur:. Potekhina YP; Fears AV. dent PS. Buzoverya ME. Yu Shcherbak
Le nom du titulaire du brevet: Académie de médecine Nizhny Novgorod Etat; Sarov Physique et de l'Institut de technologie
Adresse pour la correspondance: 603005, Nizhny Novgorod, ul. Alekseevskaya 1, département de l'information de brevet Nizhny Novgorod State Medical Academy
Date de début du brevet: 25.12.2000
L'invention concerne la médecine, à savoir la gastro-entérologie. L'essence de la méthode: lors de l'examen de l'état des voies biliaires par aiguille cholangiographie transhépatique percutanée sous guidage échographique comprend en outre une partie de la clôture de la bile, ce qui provoque une baisse du volume de la bile de 0,02 ml sur une lame de verre, séché à température ambiante avec un mouvement d'air minimal pendant 18-24 heures, examiné avec un microscope et une détection dans la zone centrale de la forme de cristal de diamant de l'échantillon avec les déchets de leurs dendrites diagnostiqué la genèse de la tumeur de la jaunisse obstructive, et avec seulement des cristaux dendritiques ou zone centrale amorphe des gouttelettes séchées sont diagnostiqués avec la genèse non-tumorale de la jaunisse obstructive. La méthode permet le diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive et le diagnostic précoce des tumeurs et de la zone hepatopancreatoduodenal.
DESCRIPTION DE L'INVENTION
L'invention concerne la médecine, à savoir la gastro - entérologie.
ictère mécanique - un syndrome pathologique causé par la violation de l'écoulement de la bile du canal biliaire. Ses causes comprennent lithiase (calculs biliaires), les tumeurs, les malformations, les maladies inflammatoires de la zone hepatopancreatoduodenal. Bile stase, en particulier en combinaison avec purulente holangigom conduit à la rupture brutale de la fonction hépatique, qui est la cause de l'insuffisance hépatique aiguë. L'expérience du traitement chirurgical de la jaunisse obstructive a des dizaines d'années. Le niveau de la mortalité, en dépit de l'amélioration de la technique chirurgicale, le succès de l'anesthésiologie et de soins intensifs demeure élevé, atteignant 20-30%, et dans le développement de l'insuffisance hépatique chez les patients âgés - 80% [9]. Pour déterminer les tactiques thérapeutiques et le pronostic doit être aussi clairement que possible pour déterminer la cause de la jaunisse obstructive. Il convient de rappeler que l'examen excessive se heurte à la perte de temps et un développement plus fréquente de l'insuffisance hépatique aiguë. Par conséquent, le développement d'un algorithme optimal d'examen des patients souffrant ictère obstructif.
Afin d'établir les causes de l'ictère est actuellement utilisé des méthodes essentiellement instrumentales: échographie non-respect des organes abdominaux (ultrasons), tests sanguins biochimiques, cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE), transhépatique percutanée ponction cholangiographie (CHCHPHG), la tomodensitométrie (TDM), fibrogastroduodenoscopy (EGD ). LVBP détectée par ultrasons en utilisant les machines les plus modernes, en présence de 30-70% des tumeurs de la zone hépatobiliaire dans 40% des cas [10, 15]. US Value dans la détermination de la pathologie de la partie terminale du canal cholédoque est seulement 15% [14]. EGD environ 40% fournit des informations précieuses [7, 25]. CT, de l'avis de nombreux auteurs, fournit des données fiables sur le niveau du bloc-voies biliaires [4, 19, 23], mais ne détecte pas toujours cholédocholithiase [14]. CPRE inutile dans 10-16% des cas [7, 13]. À l'heure actuelle, la résonance magnétique largement utilisé (RMN) cholangiopancreatography, son efficacité 98-100% [16, 20, 21], mais cette méthode est très coûteuse. De nombreux chirurgiens ont utilisé avec succès CHCHPHG, valeur diagnostique atteint avec 92-99% [5, 6, 7, 12]. méthode de combinaison prometteuse avec l'échographie, ou une biopsie cholangioscopie [5, 6, 22, 24]. Certains auteurs se réfèrent à CHCHPHG retenue, permettre son utilisation en cas d'échec CPRE [8].
des tests immunochimiques qui prédisent le risque de complications les plus dangereuses dans la période postopératoire - insuffisance hépatique (détermination du niveau de ferritine sérique), syndrome hépato (étude de la concentration de la myoglobine), coagulopathie saignement (déterminer le niveau degradahschi produits de fibrinogène (FDP)) [11], sont utilisés comme supplémentaires indicateurs de risques opérationnels et peuvent ne pas servir de critères pour déterminer les causes de la jaunisse chez les patients chirurgicaux. Les chiffres ci-dessus sont étudiés dans la réaction d'hémagglutination indirecte sous forme inversée au moyen de réactifs originaux développés dans le laboratoire de l'immunochimie Nizhny Novgorod Institut d'épidémiologie et de microbiologie. Les données cliniques et de laboratoire ont été corrélées avec les résultats des études morphologiques des biopsies hépatiques prises avant la chirurgie, pendant l'opération et après l'opération à diverses étiologies de l'ictère, la durée de la maladie et la gravité de l'état des patients.
Les inconvénients des méthodes instrumentales de recherche sont:
- Relativement faible d'informations (hors RMN)
- Relativement cher,
- Pour «tumeur» ictère - révélant à avoir dernière étape inopérable du processus de cancer,
- Assez petit parc CT, IRM en Russie, un petit nombre de spécialistes avec ERCP.
Dans ces conditions nécessite le développement de l'algorithme de diagnostic et de traitement optimal chez les patients présentant différentes causes de la jaunisse (une tumeur de l'obstruction des voies biliaires ou concrétion biliaire).
La méthode la plus informative d'établir les causes de la jaunisse est une transhépatique percutanée ponction cholangiographie (CHCHPHG).
Percutanée transhépatique ponction cholangiostomy sous guidage échographique est utilisé pendant la jaunisse mécanique pour arbre biliaire et le déchargement des études de contraste aux rayons X des voies biliaires (de cholangio) [1] si vous ne pouvez pas effectuer des interventions endoscopiques transpapillaire égouttage. Puncture holangiostomu appliqué dans la position du patient sur son dos avec une ponction du canal hépatique gauche du point dans la région épigastrique, mais aussi sur le côté gauche ou à l'arrière - la ponction du canal hépatique droit. Dans chaque cas, la question de la ponction est résolu individuellement en fonction du point de la meilleure visualisation de l'écoulement le plus étendu [1]. drainage Technique du conduit biliaire est constitué par les règles générales du drainage des formations liquides. Le plus efficace est l'utilisation de la technique de Seldinger. Pour choisir le drainage le plus étendu des voies biliaires intra-hépatiques situés à proximité de la surface de la peau [1]. Présentation du conducteur est transporté dans la direction du département de l'arbre biliaire obturé à une profondeur maximale. Le tube est introduit sur un fil de guidage, le cas échéant, au niveau de l'obstruction. et une bonne option est de frapper le tube profondément dans l'opposé du canal biliaire. Dans certains cas, l'introduction du conducteur en tube de drainage est sous le contrôle de la télévision à rayons X [2].
Dans la semaine prochaine, après la pointe de l'imposition cholangiostomy du tube de drainage peut tomber du canal cholédoque à des mouvements brusques du corps, de la toux, bâillonnement et EGD. [1] Cela devrait être considéré lors de la prise en charge postopératoire du patient, que le déploiement de la zone de drainage intraparenchymateux dans la cavité abdominale conduit souvent à la nécessité d'une intervention chirurgicale ouverte [2].
Percutanée cholangiostomy transhépatique chez les patients atteints d'une jaunisse obstructive est utilisé pour l'obturation des canaux biliaires à tout niveau de toute origine. Clôture de la bile en même temps pris pour que le but de décharger l'arbre biliaire (comme la première ou la dernière étape du traitement des patients atteints d'ictère obstructif) et pour déterminer la cause de l'ictère obstructif est faite étude radioopaque des voies biliaires - cholangiographie [1]. CHCHPHG donne une information fiable sur le niveau de l'obstruction des voies biliaires, mais elle ne permet pas un diagnostic qualitatif des causes d'encombrement, car il fournit une image plane qui est difficile à interpréter. En outre, l'état du patient est pas toujours possible d'introduire la substance radio-opaque contenant de l'iode, il est nécessaire de prendre en compte et les contre-indications: ictère grave, l'intolérance de l'iode (5-12% des personnes).
Parce que, comme l'analyse des sources d'information scientifique et technique dans la pratique de la médecine ne sont pas un moyen fiable pour identifier les causes de la jaunisse, objet de l'invention est de fournir un niveau acceptable dans la pratique médicale générale, la méthode d'établissement des causes de la jaunisse, augmenter le niveau de l'évaluation de l'informativité du patient, en réduisant les coûts d'inspection et de la complexité du diagnostic processus.
Ce but est atteint par un processus d'établir les causes d'ictère obstructif sur les résultats de transhépatique percutanée ponction cholangiographie (CHCHPHG), lors de l'exécution duquel, conformément à la présente invention comprend en outre une partie de guidage de la bile dans le canal cholédoque et examiné avec un échantillon de microscope séché sur une lame soit une baisse de volume de la bile de 0,02 ml. S'il est dans la zone centrale de la forme de cristal de diamant de l'échantillon avec les déchets de ces structures dendritiques diagnostiquées genèse des tumeurs de la jaunisse obstructive. En présence de la zone centrale de l'image que dans le cas de dendrites ou zone centrale amorphe exclure la genèse de la tumeur.
Pour le développement de tests appropriés, nous avons réalisé un sondage auprès de 15 patients atteints de la jaunisse obstructive âgés de 50 à 85 ans (5 femmes et 10 hommes). Chacun d'entre eux ont été soumis à un examen clinique approfondi, dont les résultats ont été distribués aux groupes suivants:
- 3 personnes - syndrome postcholecystectomical, cholédocholithiase;
- 4 personnes - cholécystite aiguë;
- 2 personnes - cholangite aiguë, cholédocholithiase;
- 4 personnes - cancer du canal cholédoque;
- 2 personnes - cancer du pancréas avec la germination dans le canal biliaire.
Chez les patients au cours de la chirurgie ou la perforation prises pour étudier la bile de la vésicule biliaire et / ou des voies biliaires. technique auto déshydratant fluides biologiques [3] a été utilisé. Avec pipetage, Pipette un volume de goutte de 0,02 ml de bile a été appliqué sur une lame de verre dégraissé propre. Cette baisse a été séché à la température ambiante avec un minimum de mouvement d'air (boîte fermée). Après 18-24 heures d'abandon séché examiné sous un microscope optique en lumière transmise à faible grossissement (x40). Typiquement, un tel échantillon observé suffisamment exprimé biliaires zonage: sels - dans la partie centrale de la gouttelette, la matière organique - la chute de bord comme un anneau jaune clair.
Dans l'étude de la zone centrale de l'échantillon a été trouvé que la nature de la cristallisation des sels des différences dans ictère obstructif d'origine tumorale et non tumorale. En présence d'une inflammation aiguë ou chronique des voies biliaires dans le centre de la goutte séchée de la bile était dendrites cristallisées (figure 1), parfois la zone de dépôt centrale amorphe regarda l'utilisation de grossissement. Dans tous les cas, la localisation des tumeurs malignes avec ou la germination dans le canal biliaire dans la zone centrale apparaissent plus ou moins des cristaux et des dendrites en forme de losange régulier comme si elles étaient prises à partir du début (fig. 2). La même tendance a été observée chez un patient atteint du syndrome postcholecystectomic, au cours de l'opération de la tumeur a été trouvée.
En parallèle, il a été examiné 60 patients avec lithiase biliaire (cholécystite lithiasique aiguë ou chronique) et 5 patients atteints de cholécystite chronique. Bile ils grimpé pendant la chirurgie ou l'intubation duodénale et a été étudiée par la méthode de déshydratation auto-organisation. Dans la zone centrale des gouttelettes séchées de la bile leurs dendrites sont formées, similaires à ceux représentés sur la figure 1 ou de la région centrale est apparu amorphe. Un seul patient avec cholécystite chronique a été observée motif spécifique à la tumeur.
Ainsi, dans tous les cas, la jaunisse de la genèse des tumeurs (biliaire en contact avec une tumeur) dans la zone centrale des gouttes séchées ont été enregistrées bile structure dendritique typique du diamant central. La même tendance a été observée chez deux patients dont les tumeurs ont été trouvés, qui est, il était un faux résultat positif, mais peut-être cela est un signe précoce du début de la croissance tumorale dans les voies biliaires.
Ces observations nous permettent de développer l'algorithme de diagnostic optimal avec la jaunisse obstructive, qui comprend percutanée cholangiographie ponction transhépatique sous guidage échographique avec une clôture de la bile et son étude ultérieure en utilisant la méthode de déshydratation auto-organisation. Il permet un diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive de la tumeur et d'origine non-tumeur qui donne des informations précieuses au clinicien de choisir la stratégie de traitement et de prédire le résultat du traitement.
Découvrez la structure dendritique typique avec un diamant central dans la zone centrale de la goutte séchée de la bile prise avec sondage duodénal, permet le diagnostic préclinique précoce des tumeurs des voies biliaires que d'autres méthodes font est presque impossible. La méthode de déshydratation auto-organisation dans les fluides biologiques est simple, accessible et pas cher.
A titre d'illustration des technologies de diagnostic revendiqués donner des exemples à l'appui de l'application industrielle de cette technique.
Exemple 1. Patient K., 75 ans (cas 1482) sont allés à la salle d'urgence hôpital chirurgical clinique 35 Nizhny Novgorod 29.03.2000 dans la direction du thérapeute local avec un diagnostic de lithiase biliaire, cholécystite, la jaunisse obstructive. Il se plaignait d'un prurit modéré, une faiblesse générale, le jaunissement de la peau et des muqueuses. attaques de la douleur, selon les symptômes précédents ne sont pas respectées. À l' examen:. Un état grave, la peau, des muqueuses et de la sclérotique jaune, des traces de grattage sur la peau, la fréquence cardiaque 84 bpm / min, température de 38,3 o langage C plutôt sec, doublé d' un film blanc sale, l'abdomen est mou, un peu de tendresse dans le quadrant supérieur droit, qui est déterminé par une vésicule douloureuse vessie élargie. Kal blanc, urine brune. L' examen échographique: le foie est augmenté à 162 mm, les voies biliaires intra - hépatiques dilatées à 7 mm, la voie biliaire principale 16 mm, la vésicule biliaire 130 × 61 mm, épaisseur de paroi de 3,4 mm est inégale, le contenu ehonegativnoe, le pancréas ne lotsiruetsja. Conclusion: cholestase, ictère. Le patient a été prise percutanée transhépatique ponction cholangioscopie sous guidage échographique avec une bile de clôture (à des fins de décompression et de recherche en utilisant la méthode de déshydratation auto-organisation) et l'administration de contraste. Sur le cliché résultant observé une obstruction de la bile évacuation d'un service de terminal du canal cholédoque, dont la cause reste incertaine. Lors de l' étude cristallographique de la vésicule biliaire a été constaté que dans la zone centrale de la goutte séchée contient des dendrites, un angle de 60 ° à partir de la ramification et des cristaux en forme de losange (semblable à celle indiquée sur la figure 2). Il a été diagnostiqué: dnstalnogo tumeur du canal cholédoque. 31.03.2000 laparotomie patient a été effectué avec la vérification de l'abdomen et cholecystoduodenostomy. Sur les marches de: foie est pas augmenté, à la fois, la vésicule biliaire est visuellement et par palpation , sans la présence de foyers de 15 × 10 × tumeur nodulaire dense 6 cm, tendue, le canal biliaire commun avec un diamètre de 18 mm, palpable dans la tête du pancréas est défini est de 5 × 5 cm; Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas agrandies. Le dixième jour après l'opération, le patient a été libéré sous la supervision d'un oncologue avec le diagnostic d'une tumeur du canal cholédoque distal avec la germination dans la tête du pancréas, la jaunisse, une condition après holedohoduodenoanastomoza. Ainsi, le diagnostic réalisé à partir des résultats de la ponction percutanée chrespechenochmoy cholangiographie et des études cristallographiques de la bile, a été confirmée par une intervention chirurgicale.
Exemple 2. Patient F., 42 ans (cas 1049) a été admis à la salle d'urgence hôpital chirurgical clinique 35 Nizhny Novgorod 01.03.2000 plaintes de douleurs persistantes dans le quadrant supérieur droit rayonnant caractère douleurs dans la région épigastrique. Dans l'histoire du traitement à l'Institut de recherche de gastroentérologie pédiatrique 7 ans pour lyamblioznoy cholécystite chronique alithiasique plus tard - la supervision de gastroentérologue dans la communauté. Selon l'examen clinique diagnostiqué avec l'exacerbation de alithiasique cholécystite chronique. Ultrasound examen: foie ne soit pas augmentée, la vésicule biliaire est de 61 × 15 mm et sa paroi épaissie à 4 mm, le contenu de son ehonegativnoe, largeur cholédoque de 5 mm, le pancréas ne change pas. Après emboutissage d'une attaque a été libéré dans des conditions satisfaisantes. Destiné à intubation duodénale. Lors de l' étude cristallographique de la vésicule biliaire a été constaté que dans la zone centrale de la goutte séchée contient des dendrites, la ramification à un angle de 90 et en partant des cristaux en forme de losange (semblable à celle indiquée sur la figure 2). Le patient est dirigé vers un scanner et d'une consultation de l'oncologue.
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REVENDICATIONS
Procédé pour établir les causes de résultats de la jaunisse étude de l'état des voies biliaires par cholangiographie transhépatique percutanée ponction sous échographie, caractérisé en ce que la barrière comprend en outre des parties de bile bile appliquées volume de goutte de 0,02 ml sur une lame de verre, séché à température ambiante avec un minimum de mouvement air pendant 18-24 heures, ont été examinés au microscope et la détection dans la zone centrale de la forme de cristal de diamant de l'échantillon avec les déchets de leurs dendrites diagnostiqué la genèse de la tumeur de la jaunisse obstructive, et avec seulement des cristaux dendritiques ou zone centrale amorphe des gouttelettes séchées sont diagnostiqués avec des non-tumeur genèse mécanique jaunisse.
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Date de publication 29.03.2007gg
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