choc traumatique

choc traumatique est appelé traumatisme causé par une maladie grave, accompagnée de troubles fonctionnels des organes vitaux, en particulier la circulation sanguine et la respiration. Un même état de manifestations cliniques peut se produire dans une perte de sang, non-blessure (choc hémorragique), des réactions allergiques, la toxicité. Des pertes importantes de plasma et d'autres fluides dans la diarrhée, débilitante vomissements, brûlures étendues, pancréatite aiguë, péritonite, occlusion intestinale, et d'autres. Provoquer le développement de troubles graves, appelé choc gipovolemichaskim, un important maillon de la pathogenèse qui est une diminution du volume sanguin (CBV).

Une condition semblable à un choc hypovolémique peut se produire sans perte de fluide interne et externe en raison d'une forte expansion du lit vasculaire dans lequel se développe une hypovolémie relative (mismatch normale BCC a fortement augmenté le volume du lit vasculaire). Cette caractéristique de la pathogenèse de certaines formes de toxicité, anaphylactique, choc neurogène.

Le tableau clinique de ces chocs (ou choc-like) états partagent de nombreuses caractéristiques communes: la peau pâle et les muqueuses, la peau froide, l'anxiété, de l'essoufflement, petit pouls fréquent, la réduction de la pression artérielle, la réduction de la BCC, le débit cardiaque, la mauvaise alimentation en sang vers les tissus périphériques.

Dans la pathogenèse de choc et choc comme les états sont une réponse compensatoire importante perte de sang, hypovolémie. Ceux-ci comprennent l'augmentation du tonus vasculaire du système veineux et le ton des artérioles, le développement de la dite centralisation de la circulation, dans laquelle la circulation sanguine dans le cerveau et le cœur ne se décompose pas. D'autres organes et tissus de la diminution de la circulation sanguine, ce qui conduit à une hypoxie rein, le foie, les tissus périphériques de l'intestin. Hypovolémie compensée par hémodilution - entrée dans la circulation sanguine des liquides introduits sudistogo-espace. Cette condition est définie comme étant une étape de compensation relative. On observe une diminution de la cci de 20 à 25% (800-1200 ml d'une perte de sang). Si le traitement ne soit pas effectuée, dans le contexte de vasoconstriction commence shuntant du flux sanguin de artérioles aux veinules, sans passer par les capillaires. À la suite de l'expansion hypoxie microvaisseaux capacitifs. Cliniquement, il se manifeste état général grave: la pression artérielle descend en dessous de 80 mm Hg. Art. , Augmentation de la tachycardie, diminution du débit cardiaque, diminution de la miction, le refroidissement progressif et le blanchissement de la peau, cyanose. Avec une diminution de la cci de 30-40% (1500-2000 ml de perte de sang) décompensation initiale se produit, mais le processus est encore réversible avec un traitement approprié.

Au stade de la décompensation, émergeant à une diminution de la BCC de 50% ou plus (pour les saignements - perte de 2500 ml), il y a un affaiblissement du tonus des artérioles, l'expansion des veinules et les capillaires, ce qui ralentit le flux sanguin, suivie d'une stase du sang complet en raison de l'agrégation des cellules sanguines, augmentation de la viscosité sang in vivo formation mikrotrombov. Résultant des causes de tissus hémorragiques amplifié soupçonnés diffusés la thrombose intravasculaire, il est souvent un symptôme de changements irréversibles dans le corps. Le tableau clinique à ce stade de choc est caractérisée par la détérioration de l'état du patient, une diminution progressive de la pression artérielle, tachycardie, augmentation, une réduction supplémentaire de la BCC, le débit cardiaque, la pression veineuse centrale. acquérir de la peau couleur de marbre, parfois avec des taches de type stagnante cadavre, miction arrête. Cette condition est rarement curable. Cependant, la thérapie intensive devrait être effectuée en totalité, comme il diagnostiquer avec précision l'état de choc irréversible est impossible.

Si la perte de sang, hypovolémie aiguë principal facteur dommageable est la violation de la perfusion et de tissus alimentation en oxygène dans la pathogenèse du choc traumatique sévère rôle de premier plan joué par les impulsions pathologiques de la zone endommagée. Dans les formes sévères de patients infectieux de choc toxique est aggravée par des facteurs d'intoxication, les troubles métaboliques antérieures. La gravité de l'état dans le même temps a aggravé le phénomène de choc irréversible peut se développer plus tôt.

interventions médicales urgentes dans le traitement de diverses formes de choc sont semblables en principe et devraient inclure des mesures pour faire face aux troubles aigus de la circulation sanguine et la respiration. D'autres méthodes de thérapie intensive a été réalisée en prenant en compte le choc provoque les particularités de sa pathogenèse et la comorbidité. Traitement de traumatique, hémorragique et choc hypovolémique devrait inclure: la thérapie perfusion-transfusion intensive; si nécessaire, arrêter le saignement; élimination de l'insuffisance respiratoire aiguë (dans les stades sévères de choc ou en présence de blessures et de maladies qui causent une insuffisance respiratoire aiguë); l'élimination ou le blocage de la douleur et d'autres impulsions pathologiques; mener une thérapie médicamenteuse pathogénique, l'application des techniques modernes vneorgannoy désintoxication, notamment la plasmaphérèse.

La thérapie de multimodalité intensive avec l'initiation précoce permettrait d'éviter le développement de choc irréversible. L'ordre des actions du médecin, aider le patient dans un état de choc suivant.

  1. Arrêtez le saignement. Pour les saignements externes, il est arrêté en branchant le bandage blessure, chevauchement ou pression sur le serrage de vaisseau qui saigne et en appuyant de celui-ci est sur la plaie. L'utilisation du harnais est admise que si elle est impossible d'arrêter le saignement artériel méthodes énumérées. Transport des patients qui sont dans un état de choc, en particulier hémorragique, réalisée uniquement sur une civière lors d'un traitement par perfusion continue, qui en état de choc sévère D passent deux veines, l'anesthésie générale (de façon optimale - par inhalation d'un mélange d'oxyde nitreux et de l'oxygène dans le rapport de 1: 1,2: 1 ) et obligatoire l'immobilisation des membres dans les fractures; en cas de violation de la ventilation mécanique respiratoire.
  2. traitement ODN est effectuée sur les recommandations ci-dessus. Une importance particulière est le diagnostic rapide de pneumothorax (surtout occupé), dans lequel l'ARF ne peut être éliminé sans un drainage immédiat de la cavité pleurale. Préhospitaliers manière la plus facile d'effectuer un drainage par ponction de l'aiguille épaisse cavité pleurale (comme Dufour) qui se traduit immédiatement pneumothorax sous tension dans un environnement ouvert et crée les conditions pour une ventilation efficace. Avec l'augmentation de l'asphyxie peut avoir des indications pour trachéotomie immédiate.
  3. La thérapie intensive perfusion-transfusion (Iitti) à des violations critiques hémodynamique est la principale méthode pour corriger l'hypovolémie aiguë. Le patient est posé horizontalement ou légèrement la tête pubescent, avec une faible pression artérielle devrait soulever ses jambes. La ligne pointillée ou une veine périphérique canules et commencer la perfusion de plasma solution à un rythme rapide. Traitement hospitalier de choix est un cathéter veineux central (jugulaire interne, sous-clavière, fémorale), qui permet de contrôler la pression veineuse centrale (CVP) et rapidement faire l'infusion massive de fluide. Préhospitaliers cette méthode est rarement utilisée en raison de sa complexité et le risque de complications. Le volume de liquide infusé et son taux d'administration devrait être significative. Drip infusion dans le traitement des troubles critiques de la circulation sanguine dans le choc presque inutile. Le volume de perfusion doit être beaucoup plus grand déficit bcc, car il est nécessaire non seulement pour combler le déficit de fluide et les tissus de la perte d'eau intravasculaire, comme l'eau se déplace dans la circulation sanguine à la suite des réponses compensatoires à l'hypovolémie. Dans les premières heures de traitement, en particulier si elle a été commencé en retard, en état de choc sévère peut nécessiter une perfusion à un débit de 2-4 l / h. Ce montant doit être administré sous la surveillance de la pression veineuse centrale (CVP), une augmentation rapide est un signe de développer une insuffisance cardiaque. Si l'AD et CVD est faible, puis augmenter le débit de la perfusion, les dépenses dans 2-3 veines simultanément. Protivoshokovym une action efficace ont toutes en remplaçant le plasma des solutions, parmi lesquelles: Les solutions cristalloïdes, (5% de glucose, une solution de chlorure de sodium à 0,85%, du mélange d'électrolyte telle que la solution de Ringer, une solution de Ringer-Locke et al.) solutions colloïdales de polysaccharides (de polyglukin, reopoligljukin), gélatine (zhelatinol), les produits sanguins de protéines (plasma frais congelé, albumine). Dans le cadre de la thérapie perfusion-transfusion intensive dans la phase préhospitalière devraient être combinées solutions cristalloïdes et colloïdes dans un rapport de 1: 1,2: 1, y compris chez les patients présentant une perte de sang. Chez ces patients, la perfusion de l'hôpital de substituts du plasma continue, en les combinant avec les transfusions de globules rouges. Dans ce cas, les globules rouges transfusés devraient pas être plus de 40-50% des morsures de fluide et le nombre total d'érythrocytes conservés ne doit pas dépasser 1000 ml pour un adulte afin d'éviter des complications (syndrome de transfusion massive, intoxication citrate). Les transfusions de sang total est représenté seul groupe uniquement en l'absence d'érythrocytes, le taux d'hémoglobine inférieur à 80 g / l. Il devrait inclure des médicaments de thérapie de perfusion qui augmentent la pression oncotique du sang, comme l'albumine a une grande efficacité. Poliglyukina nombre ne doit pas dépasser 10 ml / kg, que de grandes quantités peuvent interférer gemokoagupyatsiyu. Lorsque vous gravez la thérapie de fluide de choc devrait inclure une composante du plasma et de sang, car il développe une grande plazmopoterya. En outre, la nécessité pour le soulagement de la douleur à long terme complète et les interventions qui réduisent plazmopoterya brûler surface. la thérapie de perfusion est de stabiliser les données de pression artérielle systolique de 90 à 100 mm de Hg. Art. et CVP - avec des figures de 50-100 mm d'eau. Art. La réalisation du débit urinaire satisfaisant (plus de 20 ml / h) est un indicateur de la reprise de la circulation sanguine périphérique. Si pendant le traitement par perfusion, malgré satisfaisante la pression artérielle, le patient reste fortement pâle, la peau froide au toucher, la production d'urine est inférieure à 20 ml / h ou absent, après reconstitution du déficit hydrique intravasculaire commencent une série de mesures visant à normaliser la circulation sanguine dans les tissus périphériques et microcirculation . Il comprend l'introduction de vasodilatateurs au milieu de perfusion continue avec une surveillance continue des paramètres hémodynamiques. Suppression des phénomènes de centralisation circulatoire et un spasme vasculaire peut être effectuée après le déficit BCC, introduire lentement l'un des neuroleptiques, ou médicaments antispasmodiques ganglioblokiruyuschih. effet rapide et exécuter est l'introduction d'une solution à 0,25% de novocaïne. action vasodilatatrice ont dropéridol et le diazépam (seduksen). nitrites L'hôpital est également utilisé (nitroglycérine, nitroprussiate) et ganglioplégique (pentamin, gigrony). Tous vasodilatateur et antispasmodique agent est administré lentement (goutte à goutte dans une grande dilution) pour la surveillance continue des paramètres hémodynamiques. Avec hypotension aggravation augmenter le rythme de la perfusion, en même temps, le taux d'administration de vasodilatateurs ralentir. La thérapie peut être considéré comme efficace si un patient avec une pression systolique stable de 90-100 mm Hg. Art. pinkness se produit et le réchauffement de la peau, la miction commence à une vitesse de plus de 20 ml / h. Réalisation d'un traitement par perfusion peut présenter de grandes difficultés dans le développement des phénomènes d'insuffisance cardiaque du patient (faible syndrome du débit cardiaque). Le traitement de cette condition est considérée dans la section traitant de l'infarctus du myocarde. Dans l'insuffisance cardiaque aiguë chez les patients présentant diverses formes de choc est courant d'utiliser une perfusion de petites doses de catécholamines. Ainsi épinéphrine ampoule (1 mg) a été dilué dans 200-500 ml de liquide et injecté à un débit qui n'augmente pas la fréquence cardiaque et d'autres paramètres hémodynamiques (pression artérielle, la pression veineuse centrale, etc.) est améliorée. L'utilisation répandue dans le traitement de l'insuffisance circulatoire aiguë en état de choc sont des corticostéroïdes. Ils sont administrés par voie intraveineuse ou goutte fractionnée principalement dans le but d'augmenter la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux catécholamines endogènes et exogènes. La thérapie de choc pour empêcher la progression de la coagulation intravasculaire disséminée parfois affecté l'héparine (sous la peau de l'abdomen ou intraveineuse) sous le contrôle du temps de coagulation (pas plus de 15 minutes), et d'autres paramètres de la coagulation. L'utilisation incontrôlée de l'héparine est dangereux. En allergique (anaphylactique) choc, ainsi que le choc neurogène réflexe se caractérise principalement la violation du tonus vasculaire, et une augmentation significative du vaisseau vasculaire. hypovolémie relative est le résultat de la non-conformité BCC fortement augmenté le volume du lit intravasculaire. Le complexe de mesures d'urgence devrait inclure un traitement par perfusion, l'administration de corticostéroïdes et de substances vasoactives (éphédrine, l'épinéphrine, la dopamine). En allergique (anaphylactique) choc est également utilisé des antihistaminiques (suprastin, diphenhydramine, et d'autres.), Ce qui peut améliorer l'hypotension. Par conséquent, ils devraient être administrés à un traitement par perfusion de fond a commencé, les corticostéroïdes et les médicaments calcium (10 ml de 10% de gluconate de calcium ou une solution de chlorure), ce qui réduit la perméabilité des parois vasculaires dissociées. Le volume de la thérapie par perfusion et est déterminée par la réaction du patient. Si la miction a été restauré, CVP ne dépasse pas la plage normale, le volume important de la perfusion peut être utilisé pour maintenir l'hémodynamique, parfois 3-4 fois le montant de la perte enregistrée au cours de la thérapie de perfusion est nécessaire:
    • surveiller en permanence la pression veineuse centrale, la pression artérielle, fréquence cardiaque, affection pulmonaire (menaçant oedème pulmonaire);
    • mesurer soigneusement la perte externe de fluides (perte de sang, la miction, la perte de l'estomac avec des vomissements, la perte de la diarrhée intestinale);
    • prendre en compte la perte interne du volume intravasculaire avec les conditions les plus communes suivantes: traumatismes multiples (contusions dans les tissus mous), hémopéritoine, hémothorax, hémorragie gastro-intestinale, la pancréatite aiguë (plazmopoterya espace vzabryushinnom), l'obstruction intestinale (plazmopoterya dans la lumière de l'intestin).
  4. Analgésie en état de choc doit être en présence de la douleur. Il faut se rappeler que l'analgésie régionale ou générale avec un faible nombre de la pression artérielle et l'hypovolémie non satisfait peut entraîner une augmentation de l'hypotension et la détérioration de l'état du patient. Par conséquent, dans les premières étapes du traitement de l'introducteur, l'anesthésie locale, une analgésie générale, l'introduction d'antihistaminiques et les antipsychotiques doit être entrepris que sous la protection de la thérapie par perfusion. Dans ce cas, il est conseillé de donner la préférence à l'anesthésie locale ou de la conduction (injection d'un anesthésique local dans la zone de la fracture, les blocs nerveux et le plexus, futlyarnoy blocus, l'anesthésie péridurale). analgésie généraux passent les analgésiques narcotiques (morphine, Promedolum, fentanyl) pour obligatoire le contrôle de l'état de la respiration et de l'hémodynamique. Bon effet analgésique rend également dipyrone par voie intraveineuse, l'analgésie générale par inhalation avec de l'oxyde nitreux (avec de l'oxygène).
  5. D'une grande importance dans le traitement des états de choc sont des activités de désintoxication. détoxification extracorporelle (plasmaphérèse, hemosorbtion, lymphosorption, hémodialyse, ultragemofiltratsiya) effective au ekzotoksikozah (empoisonnement par des substances toxiques), et endotoxémie (choc infectieux et septique, défaillance de plusieurs organes). méthodes de désintoxication extracorporelles devraient être appliqués en temps opportun chez les patients avec des processus infectieux-inflammatoires sévères, la septicémie, ainsi que les mesures non spécifiques générales pour la restauration de perturbé la circulation sanguine et la respiration. Porter une thérapie de désintoxication, il est souhaitable d'effectuer dans l'unité de soins intensifs (unité de soins intensifs). En cas d'intoxication grave, accompagnée d'un exemple typique de troubles de choc, effectuer un traitement intensif de choc générale anti en combinaison avec des mesures spécifiques, y compris l'introduction d'antidotes utilisation hemosorption et al. (Voir. L'intoxication aiguë).