l'infarctus du myocarde

L' infarctus du myocarde - une maladie causée par une nécrose de la partie du muscle cardiaque due à une ischémie aiguë, le plus souvent associé au blocage de toute branche de la coronaire (coronarienne) thrombus cardiaque de l' artère; forme de maladie coronarienne. Dans certains cas, l'infarctus du myocarde se développe en raison de spasme de l'artère coronaire blocage, il emboles, la plaque athérosclérotique hémorragie dans sa base. L'infarctus du myocarde le plus fréquemment observée chez les patients souffrant d'athérosclérose des artères coronaires.

K et L et n h e symptômes ques et bien sûr. Infarctus aigu du myocarde est généralement précédée par l' angine de poitrine, une durée différente de l' écoulement, qui ne tarde pas à l'apparition d'une crise cardiaque prend souvent un caractère progressif: ses attaques deviennent plus fréquentes, ce qui augmente leur durée, ils sont nitroglycérine mal recadrée. Dans certains cas, l'infarctus du myocarde se développe soudainement chez des patients sans maladie cardiaque cliniquement manifeste. Cependant, un interrogatoire minutieux permet souvent en pareil cas pour établir que quelques jours avant l'état du patient a empiré: la fatigue, la faiblesse marquée, une diminution de l'humeur, il y avait des vagues gêne dans la poitrine.

Les symptômes typiques de l'infarctus du myocarde - un fort sentiment de compression ou de douleurs à la poitrine, ou légèrement vers la gauche ou la droite de celui-ci. La douleur est souvent constriction, le pressage, la déchirure (sens de la participation dans la poitrine), parfois brûlant. douleur sourde pointus ou tranchants ne sont pas typiques. irradiation typique de la douleur à l'épaule gauche ceinture, l'épaule, le bras, le cou et rarement dans la mâchoire inférieure, et parfois dans la moitié droite de la ceinture scapulaire en interscapulum. Relativement rare (paroi postérieure du ventricule gauche du myocarde essentiellement) est localisée la douleur dans la région épigastrique option - gastralgichesky infarctus du myocarde. Contrairement à l'angine de poitrine douleur d'infarctus du myocarde dure plus d'une demi-heure, habituellement plusieurs heures, et dans le cas de se joindre à péricardite - plusieurs jours. nitroglycérine Adoptée apporte seulement un soulagement petite et à court terme. De nombreux patients remarquent que la douleur thoracique limite une profonde respiration, mais augmentation de la douleur pendant la respiration profonde est pas typique pour un infarctus du myocarde (si elle est pas compliquée par péricardite), et suggère une autre cause de la douleur. Parfois , leader symptôme peut être un essoufflement avec une légère douleur ou pas. Peu importe combien la douleur sont exprimés, sont souvent marqués par une faiblesse grave, et des sueurs froides. Souvent, dans la phase aiguë de l' infarctus du myocarde chez les patients ont des nausées , des vomissements , hoquet , distension abdominale avec du caractère réflexe. Dans certains cas, l'infarctus infarctus se produit pratiquement asymptomatique.

Le visage du patient pendant la période de la douleur a peiné look, la peau est généralement pâle, parfois avec une nuance cyanosé. Les mains, les pieds, et souvent toute la peau froide et humide. La respiration rapide et souvent superficielle. La pression artérielle au moment où la douleur peut augmenter, mais bientôt chuté à un niveau exceptionnellement bas pour le patient. Révèle douce et fréquente (et parfois, au contraire, il est très rare), le pouls faible remplissage. coeur Gons affaibli, parfois sur la pointe du cœur et dans le quatrième espace intercostal à la gauche du sternum est écouté pendant la troisième tonalité supplémentaire diastole (rythme galop diastolique). La majorité des patients permet d' identifier les diverses arythmies du coeur. Lorsque simple apparition d'infarctus du myocarde de souffles cardiaques irrégulièrement; certains patients faible souffle systolique sur la pointe du cœur est déterminée. L'apparition soudaine de bruit caractéristique prononcée de l'infarctus du myocarde compliqué (anévrisme du septum rupture, les muscles papillaires cardiaques, etc.). Le 2 -5 e jour de la maladie dans environ un quart des patients avec le coeur sur la surface avant du bruit est due au développement de péricarde de friction péricardite fibrineuse. Après quelques heures de début la température du corps augmente (dépassant rarement 38,5 ° C), généralement pour normaliser les 5 prochains jours.

L'infarctus du myocarde peut commencer ou être combinée avec une image d'un accident vasculaire cérébral aigu, confusion, troubles de la parole (forme cérébrale). Au cœur des symptômes cérébraux sont les troubles de la circulation cérébrale due à une diminution du débit cardiaque et un spasme des vaisseaux cérébraux.

L'évolution clinique de l'infarctus du myocarde est extrêmement diversifié. Certains patients tolèrent sur leurs pieds, d'autres, il coule bien avec des symptômes cliniques typiques, mais sans les complications graves, dans certains cas - comme la maladie grave et prolongée avec des complications dangereuses qui peuvent conduire à la mort. Chez certains patients, la mort subite survient à la suite d'un infarctus du myocarde.

Complications. Les complications les plus graves dans l' infarctus du myocarde aigu est cardiogénique choc , aiguë insuffisance cardiaque , qui se manifeste comme cardiaque asthme , oedème pulmonaire, rupture du nécrotique ventricule cardiaque.

Le choc cardiogénique est causée par une diminution de la contractilité myocardique et montre une forte baisse de la pression artérielle (systolique - inférieure à 90 mm Hg ..), et les symptômes de troubles graves de la circulation périphérique. aspect caractéristique du patient: la peau est pâle avec une teinte gris-bleu, les traits du visage sont pointues, son visage couvert de sueur collant froid, veines sous-cutanées sont tombés vers le bas, et ils ne peuvent pas être distingués lors de l'examen. Les mains et les pieds du patient sont froids au toucher. Pulse thready. Bruits du cœur terne, le sommet du ton coeur II plus fort que le premier. L'urine ne se sépare pas ou à peine séparé. Le patient d'abord freiné plus tard tombe dans l'inconscience.

Cardiac l' asthme et un œdème pulmonaire - les manifestations de l' insuffisance cardiaque gauche aiguë du ventricule, qui est souvent due à une diminution de la contractilité myocardique du ventricule gauche affecté, et dans certains cas associés à une insuffisance mitrale sévère due papillaire du myocarde musculaire. Dans certains cas, en particulier chez les patients âgés, la douleur est absent ou exprimé que légèrement, et la manifestation principale de l'infarctus du myocarde devient étouffement - une version asthmatique de la maladie. Caractérisé par l' augmentation de l' essoufflement , se transformant en un étouffement, malade forcé occupe une position élevée, il y a la toux (d'abord sec, puis co plus abondante mousseuse crachats, souvent rose), taraudés humide respiration sifflante initialement sur les zones lumineuses individuelles (principalement finement), puis, avec le développement de œdème pulmonaire, ils deviennent lourds et moyennes krupnopuzyrchatymi, audible dans la distance. Le patient a tendance à prendre une position de salon (orthopnée); dans l'acte de la respiration commencent à prendre part non seulement les muscles intercostaux et les muscles abdominaux, mais aussi les muscles du visage (torchage narines, le patient avale la bouche en plein air). Frontières du cœur étendu à la gauche, la pression artérielle a augmenté le plus (si suffocation accompagnée de l'effondrement, - un pronostic défavorable) est déterminée tachycardie . sourds cardiaque, peut être ausculté galop. Ventricular rupture de la paroi et associée tamponnade cardiaque dans la plupart des cas conduisent à la mort en quelques minutes.

Arythmies et la conduction cardiaque dans l' infarctus du myocarde sont extrêmement diverses. ventriculaire le plus observé des battements prématurés de gravité qui peut aller dans la tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire variable. Rarement enregistrés arythmies auriculaires: extrasystoles, paroxystique tachycardie , la fibrillation auriculaire. Atrial fibrillation , par opposition à ventriculaire généralement pas la vie en danger. Parmi les anomalies de la conduction associés à la nécrose dans les voies du cœur, le plus grand danger est bloc auriculo-ventriculaire. Lorsque variante arythmique des arythmies d'infarctus du myocarde - la seule manifestation clinique.

complication fréquente une crise cardiaque massive, en particulier dans localisant la paroi avant du ventricule gauche est un anévrisme du cœur, ce qui contribue au développement des arythmies et d' insuffisance cardiaque.

Pariétal thrombose des cavités cardiaques peut provoquer une embolie des artères qui fournissent le sang vers les organes internes (cerveau, les reins, la rate, etc ..) et des membres.

L' infarctus du myocarde est diagnostiquée sur la base de la présence d'au moins deux des trois critères principaux: 1) un long combat de la douleur dans la poitrine; 2) modifications ECG typique de l'ischémie myocardique ou d'une nécrose; 3) augmentation de l'activité des enzymes dans le sang.

Ainsi, dans la plupart des cas, le diagnostic correct peut être effectué à la pré-hospitaliers en clinique et ECG.

Un rôle particulier dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde appartient électrocardiographie. Sur les modifications de l'ECG peuvent déterminer la localisation d'une crise cardiaque, sa largeur et la profondeur - macrofocal, petite focale, transmural (à travers) ou intra-muros (couché profonde dans le myocarde), parfois aussi des limitations (la première semaine) et un certain nombre d'autres caractéristiques. Pour l'infarctus du myocarde transmural dans la phase aiguë se caractérise par la disparition de l'onde R, l'apparition d'une vague de plus en plus large de QS, élévation du segment ST-dessus de la ligne isoélectrique, et dans les premiers 1 - 2 jours, il se confond avec l'infarctus du macrofocal dent de T. positive formée anormalement large et profonde dent A propos , R vague diminue mais ne disparaît pas; élévation du segment ST est moins prononcé que d'un infarctus transmural; 5 jours infarctus aigu du myocarde baisse nettement stable dans le segment ST et la formation d'une broche négative T. isocèle Pour clarifier l'ampleur et la localisation de l'infarctus du myocarde est également utilisé échocardiographie et les méthodes de radionucléides. des changements biochimiques dans le sang se produisent dans la maladie de 2 à 3 jours et ne peut pas servir de base à des fins de diagnostic précoce. Ainsi, l'activité de la créatine phosphokinase fractions cardiaques 8-10 heures après le début de l'infarctus du myocarde et de retour à la normale au bout de 48 heures, l'augmentation de la lactate déshydrogénase 5/3 ème jour asparaginaminotransferazy - dans les 3 jours.

Diagnostic différentiel de tableau clinique atypique d'infarctus du myocarde a été réalisée l' embolie pulmonaire, dissection anévrisme de l' aorte, pleurésie, pneumothorax spontané. Le diagnostic différentiel peut être difficile de forme gastralgicheskom de crise cardiaque, souvent lorsque les patients détectent par erreur un ulcère perforé, aiguë cholécystite , pancréatite . difficultés de diagnostic sont aggravés par le fait que le nombre de maladies aiguës âgées de la cavité abdominale peut être combiné avec l'angor réflexe. Dans de tels cas, le diagnostic de l'aide recueillies avec soin l'histoire et un examen approprié du patient. S'il y a des indications d'attaques de coliques biliaires cholécystite dans le passé, parfois suivis d'une jaunisse obstructive, la douleur est localisée principalement dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, irradiant vers l'épaule droite et l'épaule droite. Pour la pancréatite aiguë est caractérisée par une douleur localisée dans la région épigastrique et à gauche du nombril, leur nature environnante abondante répétée vomissements . Comme dans la pancréatite et la maladie de la cholécystite aiguë survient souvent après un repas gras. Lorsque la perforation de l' ulcère des points de l' estomac ou de départ du duodénum pour le diagnostic différentiel sont ulcère gastroduodénal dans l' histoire, l'âge relativement jeune des patients, la douleur lancinante soudaine dans l'abdomen, ainsi que l'apparence du patient et prononcé la tension musculaire paroi abdominale antérieure. La valeur du diagnostic différentiel en raison de différences dans les tactiques de gestion des patients et de la nature de l'urgence. Si dans les maladies chirurgicales aiguës de la cavité abdominale de l'utilisation des analgésiques narcotiques à l'examen par le chirurgien est inacceptable que, dans l'infarctus du myocarde, se produit avec la douleur dans la région épigastrique, utilisé le même traitement que pour la douleur avec la poitrine localisation.

Lorsque péricardite intensive douleur à long terme dans la moitié supérieure de la poitrine souvent associée à des mouvements respiratoires et la position du corps, combinée avec de la fièvre. Une étude objective peut être ausculté frottement péricardique. L'ECG dans la période initiale de la maladie est inscrit élévation du segment ST dans tous les standards et la poitrine seulement après avoir terminé la réduisant aux lignes de contour commencent à former des ondes T négatives (infarctus du myocarde des ondes T négatives se produisent longtemps avant que le déclin du segment ST à contour). En outre, pour péricardite ne se caractérise pas par une diminution de l'amplitude de l'onde R et l'apparition dans la dynamique de vague pathologique A.

Traitement. Si la nitroglycérine répété ne diminue pas la douleur, les opioïdes sont administrés - promedol (2,1 ml d'une solution à 2%), de la morphine (1-2 ml de solution à 1%) omnopon (2,1 ml d' une solution à 1%) 0,5 ml 0 1% par voie sous cutanée de la solution d'atropine, par voie intramusculaire ou intraveineuse, le fentanyle (2,1 ml d' une solution à 0,005%) avec le dropéridol neuroleptiques (1 - 2 ml d' une solution à 0,25%) dans une solution de 20 ml de 5% de glucose et la même quantité d'une solution isotonique de chlorure de sodium (injecté lentement).

Dans marqué étouffement du patient devrait être donné une position semi-assise avec les jambes arquées (pression artérielle basse ne sont que quelques soulever l'extrémité de la tête du lit), donner de l'oxygène à respirer à travers une gaze humidifiée avec 70% d'éthanol. En outre, pré-hospitalier administré par voie intraveineuse 10.000 UI d'héparine et sont à l'intérieur de 300 mg d'aspirine (comprimés doivent être croqués).

Peu importe s'il était possible de soulager la douleur en tout ou en partie, tous les patients présentant un infarctus du myocarde est montré hospitalisation urgente. Le patient a été transféré dans un véhicule sur une civière. Dans les maisons avec des escaliers étroits peuvent être transférés au patient sur une chaise ferme, plusieurs jetés en arrière. A l'hôpital, le patient est transporté en position couchée: s'il existe des preuves de l'échec ventriculaire gauche (dyspnée, souffle bouillonnant) l'extrémité de tête de la civière doit être levé, pour donner au patient d'inhaler les vapeurs d'alcool et de l'oxygène.

Les patients présentant un infarctus du myocarde aigu admis à un éventuel salles spéciales (unités) de l'unité de soins intensifs équipé d'un équipement permettant d'effectuer moniteur de surveillance - surveiller en permanence l'ECG et d'autres indicateurs de la circulation.

Dans un hôpital, si à partir du moment de crise cardiaque était pas plus de 6 heures, en l'absence de contre-indications commencer le traitement pour dissoudre un caillot de sang dans l'artère coronaire (streptokinase habituellement utilisé) ou un avertissement de progression de la thrombose (héparine administrée).

Afin de suspendre la propagation de la nécrose myocardique prescrite goutte à goutte nitroglycérine intraveineuse (réduit le stress sur le cœur), recevant propranolol et d'autres moyens de réduire la demande en oxygène du myocarde.

Le traitement chirurgical est indiqué si, après la dissolution du thrombus à l'angiographie a révélé une sténose d'une branche de l'artère coronaire majeure. L'expansion convenable de la partie rétrécie de la chirurgie des artères au moyen d'un cathéter spécial à l'extrémité de laquelle un ballonnet renforcé capable de craquage (non étiré) lorsque du fluide sous pression est injecté dans elle. Dans la période aiguë de la chirurgie de pontage coronarien est effectué occasionnellement ou mammaro-pontage aorto-coronarien (création via des détours prothèse entre l'aorte ou de l'artère mammaire interne et l'artère coronaire au-dessous du site de restriction).

D'une importance particulière dans la préservation de la vie du patient est démarré rapidement et un traitement assez vigoureuse des complications de l'infarctus du myocarde. En cardiogénique patient choc donner une position horizontale. En l'absence d'un médecin un travailleur de la santé moyenne pour des raisons de santé peut pénétrer lentement dans la veine de 0,5 ml de solution de mezatona 1% dans une solution isotonique de chlorure de sodium, dans ce cas, il est nécessaire d'observer que la pression artérielle systolique supérieure à 110 mm de Hg. Art. Sur les ordres du médecin administrés par voie intraveineuse phényléphrine, la noradrénaline ou la dopamine (dopamine), en se concentrant sur le même indicateur de la pression systolique.

Avec le développement de graves troubles du rythme cardiaque (ventriculaire degrés extrasystole élevée ou une tachycardie ventriculaire) est administré par voie intraveineuse 6,5 ml d'une solution de lidocaïne à 2%, puis établir sa perfusion goutte à goutte à un débit de 2-4 mg / min (200, si le solvant contient 10 mg ml une solution de lidocaïne à 2%, le taux d'administration moyenne d'environ 60 gouttes par minute 1). Dans le cas de tachycardie ventriculaire peut être affichée la thérapie d'impulsion électrique dans atrioventricular blocus progressive - une stimulation électrique endocavitaire temporaire du cœur.

Lorsque l'asthme cardiaque et un œdème pulmonaire soulever l'extrémité de la tête du lit. lasix intraveineux (40 - 160 mg), des analgésiques narcotiques (morphine, Promedolum, omnopon) ou fentanyl avec dropéridol, par voie intraveineuse - nitrates. Nitroglycérine (Nitro Mack perlinganit) administré une solution isotonique de chlorure de sodium par voie intraveineuse à raison de 10 ug / min, avec une augmentation conséquente du taux de 20 g / min toutes les 5 minutes sous le contrôle constant de la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Habituellement, l'effet obtenu par la vitesse de 50 à 100 g / min, le débit d'injection maximal Introduction - 400 g / min. En l'absence du distributeur 4 ml d'une solution à 1% de nitroglycérine est dilué dans 400 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et on a injecté par voie intraveineuse à une vitesse de 6 - 8 gouttes de 1 min. La vitesse d'augmentation en cas de douleur continue, à condition d'une hémodynamique stable. Avec l'aide d'aspiration spéciale évacuée mousseuse mucosités des grosses bronches. Une mousse casser petite consommation d'inhalation d'oxygène bronchiques avec des vapeurs d'éthanol (50% en respirant à travers le masque et 70% lors de l'utilisation d'un cathéter nasal). Parfois, le recours à une ventilation artificielle sous une pression accrue, et l'ultrafiltration du sang à - enlever une partie de l'eau contenue dans le sang avec un électrolyte dissous à l'aide d'appareils spéciaux.

les patients atteints d'un infarctus du myocarde mode dépend de la taille du foyer ou des foyers (si plusieurs) destruction du muscle cardiaque et le temps écoulé depuis le début de la maladie. Lorsque petite focale myocardique lax prescrit le repos au lit pour 1 - 2 jours. Si le médecin est convaincu que la tendance est d'augmenter ou de réapparition du myocarde absent, le patient est transféré dans la chambre, et dans une semaine, il est autorisé à se déplacer dans le département avec une autre activation progressive. En simple patiente myocardique transmural commencent généralement à mettre dans le lit avec l'aide des infirmières ou des physiothérapeutes au 7e jour de la maladie, lui a permis de se promener autour de la salle le 14e jour; sorti de l'hôpital après environ 28 - 30 jours à compter de l'apparition de la maladie.

Puissance du patient dans les premiers jours de la maladie comprennent les aliments digestibles (jus, gelées, Soufflé, œufs à la coque, yaourts). Sont exclus les produits qui causent des flatulences dans l'intestin. Le 4ème jour de l'alimentation de la maladie d'étendre progressivement et aller sur un certain nombre de régime de 10 à la fin de la semaine.

Le système de réadaptation des patients un rôle important appartient à la thérapie physique. Il aide à stimuler les mécanismes de soutien de la circulation sanguine pour faciliter le fonctionnement du cœur, la formation de la fonction contractile du muscle cardiaque affaibli, et l'appareil de régulation de l'hémodynamique systémique. Sous l'influence de la thérapie physique modérée active la respiration, augmente le tonus du système nerveux, améliore la fonction du tractus gastro-intestinal, ce qui est particulièrement important au cours de la période de séjour du patient sur le lit de repos.

Prendre soin des patients présentant un infarctus du myocarde aigu, en particulier dans les premiers jours de la maladie, lorsque le patient est en alitement strict, devrait fournir une exception inacceptable poussée physique et émotionnelle du patient. Pendant cette période, nourrir le patient doit habituellement infirmière, bien que le désir persistant du patient avec la permission du médecin, il peut manger sur leur propre, surtout si le lit est équipé de table de lit. Dans les premiers jours de l'infirmière de la maladie se lave le patient sur une base quotidienne, à l'avenir, lorsque le patient est autorisé à siéger, l'aider à se laver. Si l'exposition du patient à un alitement prolongé en raison de complications, le patient doit être tourné tous les jours au lit, frottant sa peau camphre alcool, eau de toilette ou eau de cologne. Dans les 2-3 premiers jours de la maladie du patient n'a pas le droit de se raser leur propre.

La réglementation est des fonctions physiologiques importantes. En règle générale, chez les patients dans les premiers jours de la constipation en développement, qui est utilisé pour éliminer les laxatifs non-sel (nerprun, séné, de la vaseline ou de l'huile végétale). Souvent, vous devez nettoyer l'intestin en utilisant un lavement. Une absence prolongée de la chaise peut être nécessaire de doigt fracture bouchons fécaux rectales. Parfois, le médecin permet aux patients qui sont incapables de vider l'intestin couché dans son lit, changer à cet effet sur le chevet, déjà à partir du siège de toilettes 2 maladie -3 jours (lorsque l'effort du patient dépensé pour l'intestin de vidange lit dépasser sensiblement l'effort requis pour la transplantation sur le siège des toilettes avec l'aide d'une infirmière). Il est nécessaire que le président était un patient au moins une fois en 2 jours. Oeillet lors de la défécation peut conduire à une récurrence des attaques de la douleur et de la mort, même soudaine du patient.

En cas de retard dans l'urine patient médecin établit la cause. Si vous voulez vider la vessie par un cathéter urinaire, dans certains cas, le cathéter est laissé dans les voies urinaires pour 1 à 2 jours, après quoi le patient vous permettre de vider la vessie. Si le patient se vide la position de la vessie, l'infirmière doit l'aider à sortir du lit à charge minimale: au début, il est nécessaire de se tourner vers le côté droit, demander de plier la jambe; puis abaissé ses jambes couchée du patient, puis l'aider à asseoir dans son lit, et après 2 - 3 minutes de repos - se lever. Au cours de la miction, le patient doit être maintenu.

Réhabilitation (thérapie de remplacement) des patients commence à l'hôpital. Il vise à rétablir, dans la mesure du possible, une condition physique et mentale générale complète du patient. patient Résolution là et se raser soi-même est l'une des mesures de réadaptation: la majorité des patients recevant cette permission, croient qu'ils ont déjà commencé à se redresser. Pour la réhabilitation des mesures comprennent l'extension rapide du régime, le but de la thérapie physique. À la fin de l'hôpital reste le patient développe la marche de 1,5 à 2 km et 2 étages. conversation confidentielle Psychologiquement utile avec le patient sur d'autres patients se trouvant à l'hôpital avec la même maladie, et est maintenant mener une carrière à part entière et une vie de famille normale.

Le pronostic dépend d'une crise cardiaque, ainsi que sur la présence et la nature des complications dans les périodes aiguës et suivantes. En simple et pas très vaste ou petit focal pronostic de l'infarctus du myocarde à l'égard de la vie et de la réadaptation est généralement favorable. Il est bien pire que l'infarctus (en particulier avec aiguë anévrisme ventriculaire gauche), et les complications - troubles graves du rythme cardiaque et la conduction, l'insuffisance cardiaque. Presque un rétablissement complet est parfois observée qu'à petite focale, intra-muros et rarement, très rarement - quand une petite zone touchée par l'infarctus du myocarde transmural, se déroule sans incident. Dans d'autres cas, la reprise pour une raison ou une autre est considérée comme partielle, puisque la présence de cicatrice post-infarctus prédispose à troubles du rythme cardiaque et le développement progressif de l'insuffisance cardiaque, en particulier l'infarctus du myocarde compliqué par coeur anévrisme.

Prévention revient à lutter contre le développement des facteurs de risque de l'athérosclérose, à un traitement médical ou chirurgical de la maladie et les maladies accompagnées d'une augmentation de la pression artérielle coronarienne, à l'hospitalisation en temps opportun des patients atteints de fréquents, allongée et sont devenus résistants à l'action de la nitroglycérine angine.