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invention
Fédération de Russie Patent RU2288641

MÉTHODE DE CLINIQUE déterminer la probabilité d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire, stimulateur cardiaque pour corriger

Nom de l'inventeur: Staff Igor (RU); Tyukalova Lyudmila (RU); Jouraïev Rustamovna Elena (RU); Popov Sergey V.
Le nom du titulaire du brevet: état - major Igor (RU); Tyukalova Lyudmila (RU); Jouraïev Rustamovna Elena (RU); Popov Sergey V.
Adresse de correspondance: 634050, Tomsk, autoroute Moscou, 2, Siberian State Medical University, Département de l' IS, pat.pov. NG Zubareva
Date de début du brevet: 08.06.2005

L'invention concerne la médecine, notamment de la cardiologie. Les patients déterminent la présence de signes cliniques tels que la probabilité de présence d'un autre diagnostic, la présence d'une hémoptysie. L'évaluation des symptômes dans chaque score 3 et le score de 1, suivie par la détermination du diagnostic établi par leur somme. En même temps, comprend en outre la détermination de la présence de signes cliniques suivants: respiratoire PE deux ou plus typique et / ou des symptômes cardiaques et évalués en 3 points. L'apparition de signes ECG de la fibrillation auriculaire est estimée à 1,5 points. Pacemaker fait d'implantation dans les 6 mois précédents est estimée à 1 point. La présence d'une thrombose des veines des membres supérieurs après l'implantation du stimulateur est estimée à 1,5 points. La présence d'un ou plusieurs facteurs de risque évalué au point 1. L'absence d'un de ces signes cliniques est estimé à 0 points. Ensuite, passer le nombre de points de comptage et le score total de plus de 6, respectivement, de définir un niveau élevé, avec le score total de 2 à 6 - modérée et le score total d'au moins 2 - une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire. La méthode améliore la précision du contenu de l'information et la méthode de détermination de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire, stimulateur corrigé.

DESCRIPTION DE L'INVENTION

L'invention concerne la médecine, notamment la cardiologie, en particulier à des procédés pour déterminer la probabilité d' une embolie pulmonaire clinique chez les patients souffrant atrioveitrikulyarnoy blocage corrigé stimulateur cardiaque.

Le plus proche de la méthode proposée est de déterminer la probabilité d'embolie clinique pulmonaire (EP), dans lequel les signes cliniques ont été notés et les scores ensuite additionnés. La présence de signes cliniques et les symptômes de la thrombose veineuse profonde, à savoir l'enflure des jambes, douleurs à la palpation des veines profondes est estimée à 3 points, le diagnostic alternative moins probable est estimé à 3 points, la fréquence cardiaque (HR), plus de 100 par minute est estimée à 1,5 point, l'immobilisation ou la chirurgie au cours des 4 semaines précédentes est estimé à 1,5 point, veine profonde estimation de l'histoire de la thrombose de 1,5 point, hémoptysie évalué à 1 point, néoplasmes évalués à 1 point. Lorsque la quantité de vérifier plus de 6 points de plus de 2 à 6 - modéré et inférieur à 2 - une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire [1, 2]. Selon l'outil de recherche qui permet de vérifier le diagnostic d'embolie pulmonaire, avec une probabilité clinique élevée de cette pathologie est présente dans 80-96%, la moyenne - à 32-40%, avec le plus bas - dans 3-8% des patients [1, 2, 3].

Cependant, cette méthode présente les inconvénients suivants: sa portée est limitée car il n'y a pas de critères spécifiques pour déterminer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez les patients avec auriculo-ventriculaire (AV) blocus corrigé pacemaker (stimulateur cardiaque). Les critères de la méthode connue ne sont pas entièrement manifestés chez les patients présentant un bloc AV et le stimulateur, comme source d'embolie pulmonaire chez ces patients, en règle générale, est dans la veine sous-clavière ou d'une origine cardiaque, dans ce cas, il n'y a pas de thrombose veineuse profonde. En outre, la fréquence cardiaque pendant un bloc AV, stimulateur corrigé ne dépasse pas la vitesse à laquelle un stimulateur est programmé (60-70 min).

Ainsi, l'identification d'un procédé connu de probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc AV, corrigé pacemaker, dans certains cas, ne permet pas de vérifier de façon fiable le diagnostic sur un examen plus approfondi, comme la première étape du diagnostic - évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire est le manque difficile de critères spécifiques et leurs valeurs, dans le cadre réduisant ainsi la teneur de l'information et la précision du diagnostic à l'aide d'un procédé connu.

Nouveau problème technique - l'amélioration de la précision et de façon informative pour déterminer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire, stimulateur corrigé.

Le problème est résolu d'une manière nouvelle la définition clinique de probabilité d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc AV, stimulateur cardiaque corrigée, est de déterminer les signes cliniques, tels que la disponibilité de plus faible probabilité d'un autre diagnostic, la présence de l'hémoptysie, suivie de l'évaluation de chacun d'eux aux points 3 et 1 points, et déterminer le diagnostic leur somme, et de déterminer en outre la présence des signes suivants: 2, et estime plus généralement à 3 points, l'apparition de signes ECG de la fibrillation auriculaire est estimée à 1,5 points pour respiratoires PE ou symptômes cardiaques, le fait de l'implantation du stimulateur dans les 6 mois précédents est estimée à 1 point , la présence d'une thrombose des veines des membres supérieurs après l'implantation du stimulateur est estimée à 1,5 point, la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque est estimé à 1 point, puis en marquant le montant et le montant de plus de 6 points définissent respectivement élevé, alors que le score total de 2 à 6 - modérée et le score total de moins de 2 définissent une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire.

Le procédé est effectué comme suit: chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques implantés découvrir l'histoire et les plaintes, examiner ECG, en le comparant avec les études ECG précédentes, effectué un examen approfondi, y compris l'inspection et la palpation des veines des membres supérieurs, la mesure de sa circonférence, mener des études cliniques de routine (tests généraux et biochimiques sang). Les signes observés sont entrés dans une table qui est en cours de notation. En l'absence de signes cliniques et instrumentales fiables de la maladie, non-PE, (alternative) dans la colonne des "points" record "3", si elle est diagnostiquée avec une autre pathologie, et dans lequel il y a des plaintes cardiaques ou respiratoires - écrire "0". En présence de l'hémoptysie dans la colonne «score» écrit à "1" si cette condition ne sont pas disponibles, écrire "0". En présence de 2 ou plus typique PE respiratoire ou des symptômes cardiaques (l'émergence ou le renforcement d'un essoufflement préexistant de souffle, douleur thoracique pleural, toux, douleur thoracique, hypotension, l'émergence ou le renforcement d'une insuffisance cardiaque droite) dans la colonne "score" écrite "3" si cette condition est pas, écrire une valeur "0". Lorsque les signes ECG de la fibrillation auriculaire (ondes f en arrière-plan stimulés ou complexes ventriculaires spontanés) dans la colonne «score» écrit à «1,5» si cette condition ne sont pas disponibles, écrire "0". Si, après l'implantation du stimulateur était moins de 6 mois, dans la colonne "Score" enregistré "1" si plus - la valeur "0" est enregistré. En présence de membres supérieurs symptômes de thrombose veineuse (gonflement, augmentant d'un stimulateur implanté membre supérieur circonférence) dans la colonne «Score» sont enregistrées à "1,5" si cette condition est pas - enregistrer la valeur "0". Si un patient a au moins l'un des facteurs de risque (insuffisance cardiaque, l'obésité, l'histoire de la course, la vieillesse, le syndrome néphrotique) dans la colonne «score» écrit à "1" si cette condition ne sont pas disponibles, écrire "0". Ensuite, compter le nombre de points. Lorsque la quantité de plus de 6 points définissent un niveau élevé, entre 2 et 6 - modéré et inférieur à 2 - faible probabilité d'embolie pulmonaire.

Détermination de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire est la base pour un diagnostic instrumental de l'embolie pulmonaire en vue de confirmer ou d'une règle. Dans probabilité modérée et élevée pulmonaire outil de diagnostic de l'embolie peut inclure la recherche et la perfusion de ventilation méthode de perfusion du poumon et de la scintigraphie de ventilation, l'angiographie, spirale calculée angiographie, rengenografii, transœsophagienne et l'échocardiographie transthoracique, veines ultrasonores. Sélection d'autres tests de diagnostic dépend des conditions cliniques spécifiques et des capacités de diagnostic clinique de [3]. Avec une faible probabilité clinique de PE renonciation à d'autres tests de diagnostic et de la thérapie antithrombotique est sans danger pour le patient.

exemple 1

Patient M., né en 1941, en 1999 a commencé à célébrer les attaques de vertige, perte de conscience. L'ECG a montré un bloc AV complet, et donc dirigé le Département du traitement chirurgical des arythmies cardiaques. Lors de l'examen, le ministère en général, des tests sanguins biochimiques et coagulogramme, radiographie thoracique et échocardiogramme révélé aucune pathologie. Une opération d'implantation d'un stimulateur cardiaque primaire, l'électrode 530 et Elodie. mode VVI, le seuil de stimulation de 0,9 V, la fréquence de stimulation est de 65 par minute. La période post-opératoire se déroule sans incident. La plaie guérit par première intention. Les sutures sont enlevés le 7ème jour.

2 mois après l'implantation, le patient est admis au service des plaintes de gonflement de la main gauche, ses muscles endoloris. À l'examen, il y a eu une augmentation de l'épaule et le bras gauche circonférence jusqu'à 3 cm de diamètre. Le diagnostic de la thrombose du système sous-clavière gauche de la veine. Un traitement, y compris l'aspirine, 0,5 g de 3 fois par jour, 400 ml reopoliklyukin №10, l'héparine sous-cutanée, 5000 unités depuis 4 fois par jour, de la pénicilline par voie intramusculaire 1.000.000 UI 6 fois par jour. Dans le contexte de la thérapie dans les 5 jours de l'enflure et la douleur des mains disparues.

Par la suite, le phénomène ci-dessus à peine a eu lieu, le patient est rarement observé «gonflement» de l'avant-bras et douleur à l'épaule gauche après l'exercice. Dans le même temps, depuis 2001, a commencé à se plaindre de l'essoufflement qui se produit au repos, sans raison apparente, sans tenir compte de l'activité physique et une toux sèche. Compte tenu de l'histoire du tabagisme (1 paquet de cigarettes par jour), ces plaintes dans le cadre ambulatoire ont été considérés comme des manifestations de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), et par conséquent ont été traités avec du bromure d'ipratropium, bromhexine, ambroxol, bronholitin, Mukaltin. L'efficacité de cette thérapie était faible jusqu'en 2003, l'essoufflement et la toux revenait.

En 2003, le patient a été à nouveau observée par nous dans le cadre clinique. Quand une pression plaint de douleurs à la poitrine, l'essoufflement accompagné d'un caractère mixte (seul, avec peu d'effort physique), les perturbations périodiques du cœur. À l'examen, il a attiré l'attention de la présence sur le devant de la poitrine à la gauche des veines saphènes alambiquées et dilatés, auscultation respiration difficile, avec le coeur auscultation accent II ton de l'artère pulmonaire. L'ECG - stimulation à fréquence en mode VVI, l'arrière-plan de la fibrillation auriculaire.

L'étude selon la méthode proposée. Dans le même temps il y avait une probabilité clinique élevée d'embolie pulmonaire - en dépit de la forte probabilité d'un autre diagnostic - BPCO (tableau 1), et donc tenu scintigraphie pulmonaire avec macroagrégats d'albumine ^99m Tc-étiquetés. Sur scintigraphie réalisée en 4 projections, visualisé les deux poumons. Il y avait hypoperfusion 1, 2, 3 et 4 aperfuziya 5 segments bonholegochnyh du poumon et hypo aperfuzii gauche avec des éléments des sections supérieures du poumon droit. Une étude cardiaque de l'échographie a révélé l'élargissement de la pression systolique ventriculaire droite dans le ventricule droit à 38 mm Hg.

Passez et la spirale tomodensitométrie (CT), spirale CT phlébographie membre supérieur gauche et SKT-angiographie. Le SKT diagnostic venography thrombophlébite du membre supérieur gauche a été complètement confirmée. Lorsque SKT-tronc angiographie et branches segmentaires des artères pulmonaires ne sont pas développés, défauts de remplissage ne sont pas détectés. Les segments de roseaux du poumon gauche pour retrouver la branche subsegmentaires échoué, mais les zones "infarctus", hypoventilation pas constaté que, en l'absence de fibrose et des zones pulmonaires en comparaison avec les données de la scintigraphie indiqué thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire.

Le traitement, y compris l'aspirine 0,5 g 3 fois par jour, Fraxiparine 0,6 ml 2 fois par jour, la warfarine (pour atteindre MHO 2,6), qui est venu à la suite de l'amélioration clinique: le patient a disparu de l'essoufflement et la douleur en appuyant derrière le sternum. En outre, le présent, le patient est vu sur une base ambulatoire, prend les anticoagulants indirects (niveau MHO 2,5-3), les plaintes de l'essoufflement, douleur thoracique ne montre pas.

exemple 2

Deux patients, C, né en 1947, et A, né en 1951, avec un diagnostic de «maladie coronarienne, cardio athéroscléreuse, complète AV blocus corrigée pacemaker", avaient été hospitalisés (en 2002 et 2003) pour le changement stimulateur prévu en raison de la décharge de la batterie. L'étude selon la méthode proposée. Les deux patients ont eu 2 ou plus respiratoire PE typique ou symptômes cardiaques (3 points), et l'insuffisance cardiaque et II Un degré (1 point), se sont élevés à 4 points, indiquant une probabilité clinique élevée d'embolie pulmonaire. Cependant, au cours de la scintigraphie pulmonaire de perfusion chez des patients présentant des anomalies de perfusion ont été trouvés qui nous a permis d'exclure le diagnostic d'une embolie pulmonaire, et le patient A sur la série de scintigrammes marqué aperfuziya 4, 5, 9 bonholegochnyh gauche segments pulmonaires, en l'absence de changements dans la radiographie de la poitrine dans la projection ces segments, et en l'absence de violation de la ventilation, la scintigraphie de ventilation détecté la lumière qui a permis le diagnostic d'embolie pulmonaire et d'attribuer un traitement antithrombotique adéquat.

exemple 3 :

P Patient, né en 1955, en 2005, un an après l'implantation du stimulateur sur le bloc AV complet, a demandé pour les paramètres d'inspection de l'étude de EKS.Provedeno prévues selon la méthode proposée. Il y avait des plaintes d'essoufflement ne sont pas liées à l'activité physique, mais les autres symptômes caractéristiques de la PE, il n'y avait pas (0 points), le surpoids, le stade de l'insuffisance circulatoire I (1 point). les points se sont élevés à 1 jeu à une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire. D'autres recherches et la thérapie antithrombotique est nécessaire. Après avoir ajusté les paramètres de stimulation (augmenter la fréquence et l'amplitude d'impulsion) essoufflement diminution de souffle.

Les critères proposés pour déterminer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire, stimulateur cardiaque corrigée, ont été repris avec des hospitalisations répétées champ implantation d'un pacemaker (1992) sur la base de l'interprétation des données d'une analyse rétrospective des dossiers médicaux des patients avec un bloc AV, mais aussi les données de la surveillance clinique des patients ayant la probabilité clinique moyenne et haute de l'embolie pulmonaire par la méthode proposée.

Le cas histories 274 patients, dont 147 femmes, 127 hommes, âge moyen 56,1 ± 1,4 ans, la durée de vie moyenne après l'implantation du stimulateur était de 3,17 ± 1,4 ans. Dans le même temps, nous avons constaté le temps écoulé après l'implantation, les plaintes ont surgi dans cette période, le diagnostic et la mesure de leur validité, les facteurs de risque possibles de l'embolie pulmonaire. Tous les chiffres sont entrés dans la base de données. Ensuite examiné la mortalité cardiovasculaire chez ces patients. Pour évaluer la contribution de chacun des facteurs et leur interaction dans l'étude de la survie de régression a été utilisée risques proportionnels de Cox modèle [4], ce qui a permis d'allouer certains travailleurs algorithmes déterminent la probabilité clinique d'embolie pulmonaire avec différentes combinaisons d'indicateurs et de leurs scores. (Coefficients bêta obtenues par analyse de régression, arrondies et adaptées de façon à ce que les calculs pour déterminer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire étaient semblables à l'art antérieur [1, 2]). Pour chaque algorithme arpentée différences de survie dans deux groupes de patients - a) faible PE de probabilité clinique et b) un milieu ou une forte probabilité de PE sur l'algorithme de sujet. Les groupes ont été préparés par la méthode des "paires" [4], qui est, avec chaque essai a comparé le même nombre de patients présentant des caractéristiques démographiques similaires et ne diffèrent que par la probabilité clinique d'embolie pulmonaire. Parmi les groupes sélectionnés de sorte que la différence maximale du taux de survie à 5 ans dans le test, il a été proposé une méthode pour déterminer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire: un groupe avec une faible probabilité clinique de PE proportion cumulative de Kaplan-Meier était de 0,81, et dans le groupe avec modéré à forte probabilité - 0 67, ce qui était significativement (p <0,01).

L'observation clinique a été réalisée pour 54 patients (34 hommes, 20 femmes, âge moyen 59,3 ± 2,1 ans), 40 d'entre eux - modéré, et 14 - avec une probabilité clinique élevée d'embolie pulmonaire avec les paramètres en fonction de l'évaluation de la méthode proposée. Tous les patients ont subi une scintigraphie de perfusion pulmonaire, la radiographie, et si nécessaire - SKT, ventilation scintigraphie. critères PIOPED L'évaluation des études radiologiques utilisés [5]. Les études de radionucléide de données ont été comparées aux poumons image aux rayons X d'un scanner en spirale. Les résultats de ces études ont montré qu'une forte probabilité (symptômes cliniques) le diagnostic de PE a été confirmé chez 13 patients, et un modéré - à 31.

Ainsi, la méthode proposée permet de diagnostiquer plus précisément la probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire, stimulateur cardiaque corrigée, ce qui est important pour améliorer la qualité et la durée de vie et des mesures diagnostiques et thérapeutiques les plus appropriés et en temps opportun à ces patients.

Livres d'occasion

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Dérivation d'un modèle clinique simple pour classer les patients probabilité d'embolie pulmonaire: accroître l'utilité des modèles avec le SimpliRED DDimer. 2000 // Thromb Haemost; 83: 416-20.

2. Kearon S.Diagnosis d'embolie pulmonaire. // JAMC · janvier 21, 2003; 168 (2) R.183-195.

3. Lignes directrices sur le diagnostic et la gestion de l'embolie pulmonaire aiguë. Groupe de travail / sur Embolie pulmonaire, Société européenne de cardiologie. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P.1301-1336

4. Fletcher, P. Épidémiologie clinique. / R.Fletcher, S.Fletcher, E.Vagner; par. de l'anglais. S.E.Baschinskogo, S.Yu.Varshavskogo. - M:. Média Sphere, 1998. - 352 p.

5. Valeur de la ventilation / perfusion scan dans l'embolie pulmonaire aiguë. Les résultats de l'enquête prospective du diagnostic d'embolie pulmonaire (PIOPED). Les enquêteurs PIOPED. // JAMA - 1990. - Vol.263. - P.2753-2759.

REVENDICATIONS

Procédé clinique de déterminer la probabilité d'une embolie pulmonaire chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire, corrigée stimulateur cardiaque, qui consiste à déterminer les signes cliniques, tels que l'existence de la probabilité d'un autre diagnostic, la présence d'une hémoptysie, l'évaluation de chacun d'entre eux aux points 3 et 1 points, suivi par la détermination du diagnostic établi par leur somme caractérisé en ce qu 'il en outre déterminé pour les signes cliniques suivants: 2, et plus généralement pour la TEPA respiratoire et / ou des symptômes cardiaques et évalués à 3 points, l'apparition des caractéristiques de l'ECG de la fibrillation auriculaire de 1,5 points évalués, du fait de l'implantation du stimulateur dans les 6 mois précédents 1 a été évalué au point, la présence de la thrombose branche veineuse supérieure après l'implantation du stimulateur cardiaque est estimé à 1,5 point, la présence d'un ou plusieurs facteurs risque évalués au point 1, l'absence de l'un des signes cliniques suivants a été évaluée dans les points 0, puis en comptant le score total et avec la quantité de plus de 6 points, respectivement, déterminé, élevé, alors que le score total de 2 à 6 - modérée et le score total d'au moins 2 - une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire.

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Date de publication 05.04.2007gg

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