l'infarctus du myocarde

L' infarctus du myocarde - maladie cardiaque, en raison de l' insuffisance aiguë de son approvisionnement en sang, avec l'émergence de mise au point de la nécrose du muscle cardiaque; grande forme clinique de la maladie cardiaque ischémique.

Les principaux facteurs pathogéniques: coronaire (occlusion aiguë de la lumière de l'artère), conduisant à macrofocal plus susceptibles de nécrose transmurale du myocarde; koronarostenoz (de rétrécissement aigu de l'artère de la plaque athéroscléreuse enflée, thrombus pariétal) avec macrofocal habituellement infarctus du myocarde; koronaroskleroza commune constrictive (rétrécissement aigu des artères coronaires 2-3) sont généralement sur le fond d'un myocardiosclerosis d'expression significative, conduisant à ce qu'on appelle la petite focale, l'infarctus du myocarde souvent subendocardial. La dernière catégorie d'infarctus du myocarde est pas un «petit» dans sa valeur clinique, la fréquence des complications et des conséquences pour le patient, en particulier en ce qui concerne l'infarctus subendocardial dans les cas où ils se trouvent électrocardiographiques toutes les parois du ventricule gauche (létalité de l'infarctus du myocarde significativement plus élevé que la mortalité dans l'infarctus transmural).

Les symptômes au sein. Le début de l'infarctus du myocarde est considéré comme l'apparition d'une attaque d'intenses et prolongés (plus de 30 minutes, souvent plusieurs heures), douleur thoracique (condition de l'angine de poitrine), ne soit pas arrêté par des doses répétées de nitroglycérine; moins répandue dans les asphyxie ou la douleur des centres d'attaque du film dans la région épigastrique (formes asthmatiques et gastralgicheskaya d'attaque de l'infarctus aigu). Complications d'une attaque aiguë: choc cardiogénique; aiguë insuffisance ventriculaire gauche jusqu'à ce que l'œdème pulmonaire; tachyarythmies avec hypotension sévère, la mort subite conséquence de la fibrillation ventriculaire (rarement asystolie). arythmie ectopique ventriculaire dans les premières heures après une crise aiguë reflètent souvent la restauration de la perméabilité de l'artère coronaire (la lyse du caillot) qui a eu lieu soit spontanément, soit sous l'effet de la thérapie thrombolytique (Streptodekaza et d'autres médicaments thrombolytiques).

Dans la phase aiguë, il y a l'hypertension (souvent importante), qui disparaît après la douleur a diminué, et ne nécessite pas l'utilisation de médicaments anti-hypertenseurs; augmentation du rythme cardiaque (pas toujours); augmentation de la température corporelle (de 2-3 jours); hyperskeocytosis, alternait augmentation persistante du taux de sédimentation; Sérum - augmentation transitoire de glucose, une azotémie, le fibrinogène, l'activité enzymatique - myocardique créatine kinase et de ses isoenzymes (dans les 48 premières heures), AST (dans les 72 heures), la LDH et de son ldg1 isoenzyme (dans les 5 jours); péricardite epistenokardichesky (dans la douleur de poitrine, surtout quand la respiration, souvent le bruit de frottement du péricarde, à écouter le bord gauche du sternum).

Dans une série d'ECG il y avait une importante élévation du segment souvent en forme de dôme ST, puis - l'émergence élargie (au moins 0,04 secondes) dents Q, R-wave diminution de l'amplitude ou l'apparition d'un complexe ventriculaire QS-forme (parfois seulement après 24 - 48 heures, et même 3 - 5 jours à partir du début de l'infarctus du myocarde) dans les dérivations localisation préférentielle de mise au point (zones lésions dans le muscle cardiaque correspondant). Environ 1/4 de tous les infarctus du myocarde macrofocal accompagnée ou non de convaincre les changements de l'ECG (en particulier lors d'une nouvelle infarctus, avec des blocs intraventriculaire), ces changements sont détectés que dans des pistes supplémentaires. Diagnostiquement changements concluants ne sont pas sur le même ECG, mais seulement une certaine séquence des changements complexes QRS et le segment ST de l'ECG enregistrées série.

Complications hôpital période infarctus du myocarde: euphorie, comportement critique, jusqu'à un état psychotique; la reprise de la douleur thoracique due à une crise cardiaque récidive, l'apparition de péricardite fibrineuse, de fortes fluctuations de la fréquence et de la régularité du rythme cardiaque, rejoignant l'infarctus pulmonaire (pleurésie!), la formation de la rupture myocardique externe; paroxysmes de tachyarythmies, ainsi que tôt (dans les environs de la vague de l'cardiocomplex précédente T) politopnye et le groupe ESV; atrioventricular degré de bloc II-III; maladie du sinus: gauche anévrisme ventriculaire; mort subite (arythmie caractère terminal ou briser le cœur avec gemotamponadoy péricarde); l'insuffisance cardiaque congestive; choc cardiogénique; embolie de l'artère pulmonaire. Les complications rares de l'infarctus cérébral embolique; thromboembolie branches de l'artère mésentérique; saignement abondant d'ulcères veineux aigus de la muqueuse gastrique, de l'intestin; l'expansion aiguë de l'estomac; embolie des artères des membres inférieurs; "Syndrome Dressler" (Dressler); la rupture de la cloison interventriculaire; gap "muscles papillaires.

L'insuffisance cardiaque apparaît souvent pour la première fois que lorsque le patient commence à marcher, et est la cause de "fin" crises cardiaques les poumons (branches de thromboembolie artérielle pulmonaire).

Le diagnostic de l'infarctus du myocarde dans la preuve de la présence simultanée dans le tableau clinique d'attaque angineuse du patient (asthme ou son équivalent), hyperenzymemia en termes typiques, les changements d'ECG caractéristiques décrites ci-dessus. Le tableau clinique typique de l'attaque de la douleur avec l'introduction (dans une séquence caractéristique) hyperskeocytosis, hyperthermie, augmentation de la vitesse de sédimentation, les symptômes de péricardite suggère un infarctus du myocarde et d'effectuer un traitement approprié du patient, même en cas d'absence sur l'électrocardiogramme pour les changements de données probantes myocardique. Le diagnostic est confirmé en outre l'analyse de la maladie (identification hyperenzymemia, les complications, en particulier l'insuffisance ventriculaire gauche). De même justifié hypothèse de diagnostic rétrospectif de l'infarctus du myocarde compliquant d'autres maladies ou période postopératoire.

Pour le diagnostic de l'infarctus du patient melkoochagovogo doit avoir les trois composantes mentionnées ci-dessus, mais l'intensité et la durée de l'attaque de la douleur changements réactifs dans le sang, la température corporelle, l'activité, les enzymes du sérum et de l'ECG change typiquement exprimé dans une moindre mesure. La fiabilité du diagnostic basé uniquement sur l'apparition d'ondes T négatives "sur l'ECG en l'absence de données cliniques et de laboratoire convaincantes, est discutable. En règle générale, l'infarctus petite focale observée chez les individus de nombreuses années de souffrir d'une maladie cardiaque coronaire et cardiosclérose avec ses diverses complications, le nombre et la gravité de ce qui, ainsi que la tendance à la récurrence accrue avec l'ajout d'une crise cardiaque, ce qui est défini comme la durée et grevée par le passé, et la gravité des proches et éloignés de ses prédictions. Si elle se produit au début, la phase initiale de la maladie coronarienne, il est souvent un signe avant-coureur d'une grave infarctus du myocarde transmural , émergent quelques jours ou quelques semaines plus tard. Ces deux caractéristiques sont déterminées par l'évaluation clinique et pronostique melkoochagovogo crise cardiaque et le choix du traitement. le diagnostic différentiel d'infarctus du myocarde menée avec péricardite (cm.), une embolie pulmonaire (voir), avec un pneumothorax spontané (voir.) avec une hémorragie interne massive (cm.) avec une pancréatite aiguë (cm.) avec dissection aortique hématome (voir.). Petit infarctus du myocarde focal diffèrent koronarogennoy focale myocardique dystrophie, de dyshormonal (climatère), cardiomyopathie (voir. Cardialgie). Traitement. Soins à domicile dans l'infarctus du myocarde: 1) l'exposition continue aux nitrates; 2) l'introduction d'un médicament, une lyse de caillot sanguin ou anticoagulant par voie intraveineuse directe; 3) l'utilisation de la drogue, l'effet de blocage bêta-adrénergiques sur le cœur; 4) l'addition d'une composition de mélange de polarisation chlorure de potassium. La combinaison de ces mesures, en particulier si elles sont prises dans les premières heures de la maladie visant à limiter la taille de l'infarctus du myocarde et des dommages dans la zone péri-infarctus.

Lorsque la nitroglycérine est utilisée état angineux sans délai, d'abord sublinpvalno (0,0005 g dans un comprimé ou 2 gouttes de solution d'alcool de 1%) de façon répétée à des intervalles de 2-3 minutes à tant l'intensité de la douleur angineuse considérablement affaibli, et en attendant, définit le système B / perfusions et l'impact continu de la nitroglycérine en utilisant / dans l'administration continue. A cet effet, l'iode (non alcoolique!) Une solution de nitroglycérine à 0,01% contenant 100 microgrammes dans 1 ml, dilué avec une solution de chlorure de sodium isotonique stérile de telle sorte que le taux de sur / dans le nitroglycérine patient pourrait être de 50 g / min et en augmentant elle chaque minute réaliser une action anti-angineux stable (généralement - à un taux de plus de 200 250-300 mcg / min); la vitesse effective est maintenue pendant une longue période. Seulement l'absence totale de soulagement de la douleur angineuse, malgré l'application adéquate de la nitroglycérine pour justifier l'administration à un patient / in (no / m ou n / k!) Les analgésiques narcotiques: un mélange de 2,1 ml d'une solution à 2% de promedol, 1,2 ml dipyrone 50% et 1 ml de solution à 1% de la diphenhydramine 10,05 ml d'une solution aqueuse à 20% de glucose; ou (en l'absence de bradycardie, hypotension) - 1 ml de solution à 0,25% de dropéridol avec 1 ml d'une solution à 0,005% fentanida; ou (en l'absence d'hypertension), 30 mg (t. e. 1 ml) pentazocine (Fortran). Potentialiser mélange d'inhalation analgésie de protoxyde d'azote et d'oxygène (1: 1) ou l'introduction / lente de 20 ml d'une solution à 20% d'hydroxybutyrate de sodium (acide gamma-hydroxybutyrique) (!). Ne vous précipitez pas à la thérapie hypothétique-invasive pour l'hypertension dans les premières heures de l'infarctus du myocarde. Nitroglycérine de l'impossibilité / dans son administration - continuer à donner des comprimés sublinguale, soutenant médicament anti-angineux applique à la peau de 2% de nitroglycérine pommade.

L'héparine est administrée en /, en commençant par 1000 U, puis de préférence une perfusion I / héparine continue à 1000 UI par 1 heure ou fraction introduction dans la veine (vous pouvez percer cathéter) au moins toutes les 2 heures (!) Pour 2000 unités. L'hôpital a continué / dans l'héparine (1000 UI par heure), qui est contrôlé par le temps répété coagulogramme ou la coagulation du sang (il devrait être augmenté de 2-3 fois). thérapie thrombolytique préférée réalisée à la condition que le patient est transporté à l'hôpital dans les premières heures de l'infarctus du myocarde (segments ECG STNA a soulevé en forme de dôme), et que l'hôpital de l'unité de soins intensifs a les compétences nécessaires pour la gestion des patients au cours de la thrombolyse; Streptodekaza dernière retenue (habituellement en une dose de 3 millions d'UI) ou d'autres agents thrombolytiques.

Simultanément avec l'héparine (en particulier après administration Streptodekaza ou un autre agent thrombolytique) continuer à administrer de la nitroglycérine (meilleure I / continue) et établissant l'introduction dans la veine du mélange patient de polarisation (500 ml de glucose à 10% + 1,5 g de chlorure de potassium) 10 -12 UI d'insuline), ce qui, en combinaison avec de l'héparine peuvent être administrées à d'autres préparations. Il est opportun d'installer un cathéter veineux dans une grosse veine dans l'attente d'une utilisation à long terme, il. Entrez le patient / goutte à goutte pendant environ une demi-heure obzidan d'une dose de 7-8 mg; 4 heures plus tard, à la fin de la perfusion médicamenteuse Obsidan commencer à donner à, habituellement à une dose de 20-40 mg par réception chaque 4-6ch. héparine finales, le déplacement par voie intraveineuse de son introduction à l'injection dans la couche de graisse sous-cutanée de la paroi abdominale antérieure (non IM!) Pour 7500-5000 UI 2-4 fois par jour. La réception débute par les agents antiplaquettaires jour 3-4th d'une maladie typiquement un tel médicament est de l'acide acétylsalicylique, 100 mg du reçu (rarement 200 mg) 1 fois par jour (après repas). Nécessaire pour contrôler les réactions à sang dans les selles.

Infusion héparine continue - avec un infarctus du myocarde sans complication - 5-7 jours; - les sels de potassium dans une solution de chlorure de potassium ou d'acétate, ou des médicaments "mousse de potassium» ou solnatreks (avec de la nourriture); l'infusion de la nitroglycérine remplacé progressivement par l'application d'une pommade contenant 2% de nitroglycérine; la thérapie antiplaquettaire (acide acétylsalicylique) ne doit pas être arrêté jusqu'à la fin de la période de réadaptation du patient. L'activité du patient dans son lit - dès le premier jour, assis - avec un jour 2-4, se lever et marcher autour de la salle - sur 09/07/11, et les jours. bandage recommandé élastique des jambes, en particulier chez les personnes obèses (non massage!). Traduction Dates du patient au traitement ou sanatorium ambulatoire réadaptation et le retour au travail et à l'emploi (sur la conclusion VTEK) sont déterminées individuellement.

Le traitement des complications. ESV fréquentes de haute qualité sur la pelouse (début de type R sur T politopnye, groupe, "le jogging" tachycardie) dans la première horloge de l'infarctus du myocarde peut être une conséquence de recanalisation (y compris spontanée) lumen de l'artère coronaire, mais en même temps - un signe avant-coureur de l'apparition imminente tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire. Par conséquent, vous devez entrer dans / jet lentement 10 à 20 ml de solution à 1% de lidocaïne (xylocaïne, lidocaïne), puis dose plus serré introduction proactive goutte à goutte pendant une heure (si nécessaire, à plusieurs reprises). beats simples ne nécessitent aucun traitement. Supraventriculaire lorsque la perfusion -kapelnaya d'arythmie mélange de polarisation; paroxysmes avec la tachycardie supraventriculaire, fibrillation auriculaire ou d'un flutter si elles provoquent des symptômes cardiaques ou vasculaires insuffisance -aussi mélange de polarisation d'injection en association avec l'introduction de 1 ml d'une solution à 0,025% de la digoxine (non Korglikon!) et 2,1 ml d'une solution à 25% dans kordiamina / dans, en l'absence de symptômes - observation, étant donné que ces types d'arythmies sont généralement transitoires. Dans un accès de tachycardie ventriculaire, défibrillation immédiate est préférable à des tentatives de traitement médicamenteux.

En atrioventriculaire degré de bloc II-III izadrin (novodrin) 0,005 g (rassosat comprimé dans la bouche) ou de sulfate ortsiprenalin (Alupent) 0,02 g (aspiré) ou / goutte à goutte dans une solution 1-2 ml de 0,05% en 200 -300 ml de solution isotonique de chlorure de sodium à raison de 12 à 16 gouttes par 1 min; la durée et la répétitivité de l'application est définie en fonction des changements dans le degré de blocus. Si un bloc complet AV avec un infarctus du myocarde à l'arrière (en bas) de la paroi est souvent transitoire, lorsque l'infarctus du myocarde peredneperegorodochnom, il aggrave la prévision la plus proche et nécessite une stimulation, pas toujours, malheureusement, améliore le pronostic. bloc de branche Bundle branche ne nécessitent habituellement pas un traitement médical spécial.

Au début, les signes même minimes de cardiaque aiguë, généralement laissé insuffisance ventriculaire dans l'une des périodes de la maladie montre l'utilisation de médicaments l'action vasodilatatrice (nitrates, les antagonistes du calcium) sont de préférence / périodes prolongées, mais il est possible et à l'intérieur (nitrates et comme une pommade). Congestion forcé la nomination des diurétiques (furosémide, hydrochlorothiazide, triamtérène, triampur, veroshpiron), qui sont utilisés par les petites et moyennes doses, mais encore une fois, selon les besoins.

Lorsque l'œdème pulmonaire donnent nitroglycérine sous la langue et dans le même temps possible de commencer dans / avec l'introduction de la nitroglycérine (voir. Ci-dessus), en augmentant la vitesse de son introduction jusqu'à ce qu'une diminution des symptômes de l'oedème. Panique humeur du patient peut nécessiter une administration in / ou sous-cutanée de 1 ml d'une solution à 1% de la morphine ou d'autres analgésiques narcotiques. Parallèlement à cela, introduit dans / à 6,8 ml d'une solution de furosémide comme diurétique (en l'absence de signes de choc cardiogénique). Seulement quand une forte augmentation de la pression contrôlée l'utilisation du sang diastolique (! De danger d'effondrement) Sa chute de baisse de / dans l'introduction d'un maximum de 250 mg arfonad 250 - 300 ml de solution à 5% de glucose, dont la vitesse (nombre de gouttes par minute) est sélectionné en mesurant la pression sanguine chaque 1-2 min.

En état de choc cardiogénique, à savoir, à une hypotension artérielle, combiné avec anurie ou oligurie (moins de 8 gouttes d'urine en 1 min à travers le cathéter) et d'insuffisance cardiaque aiguë (stagnation dans les poumons avec essoufflement, cyanose, .. syndrome de bas débit cardiaque, un œdème pulmonaire ), il est tout d'abord nécessaire pour arrêter la douleur angineuse, comme décrit sous crise d'angine. Sous le contrôle obligatoire de la perfusion centrale commence la pression veineuse ou des solutions qui complètent le volume sanguin réduit - reopoligljukin 100-200 et même 300 ml / O avec précaution (risque d'œdème pulmonaire); une solution de dopamine ou de 5% de solution de glucose ou une solution de chlorure de sodium isotonique (25 mg de dopamine 125 ml; .. dans lequel la vitesse d'introduction de 1 ml par 1 minute, soit 16 à 18 gouttes par 1 min, 200 correspondra à perfusion médicament pg par 1 min). Le taux d'administration de la dopamine et peut être modifiée en fonction de la réponse de l'activité cardiaque et le tonus vasculaire, ainsi que le volume de l'urine séparée par les reins. La prédiction est très grave, surtout quand le choc cardiogénique associé à un œdème pulmonaire. Cardiogénique symptôme de choc est surmonté la reprise diurèse dans un volume de 1 ml ou plus par minute; ne doit pas compter uniquement sur l'augmentation de la pression artérielle. Les branches spécialisées du choix des tactiques de traitement du choc et de suivre un traitement facilite l'obtention d'informations sur la pression dans l'artère pulmonaire, le volume de sang circulant, les paramètres hémodynamiques, l'oxygénation et le sang pH central, la valeur de la minute diurèse, ainsi que l'image de rayons X de l'approvisionnement en sang vers les poumons et d'autres données.

Lorsque thromboembolique pulmonaire branches de l'artère héparine est nécessaire, même plus que cela est un diagnostic plus fiable; il doit être combiné avec le traitement de l'insuffisance cardiaque (parfois latente), ce qui est la cause de Phlébothrombose souvent asymptomatique périphérique (source de thromboembolie). Les départements spécialisés menées thérapie thrombolytique (voir. Ci-dessus).